Chirurgie palpébrale réparatrice et fonctionnelle

Ptosis de l’adulte

Le ptosis de l’adulte peut être en rapport avec un ptosis congénital passé inaperçu ou bien survenir de novo Les étiologies sont nombreuses et classées en involutionnelles (ptosis aponévrotique), musculaires (myogène) ou liées à une altération de connexion entre les nerfs et le muscle releveur de la paupière supérieure (trouble de la jonction neuromusculaire) ou encore d’origines mécaniques.

Le traitement est chirurgical et adapté à l’origine du ptosis. Le geste peut être réalisé soit par une incision cutanée, masquée dans le pli palpébral, soit par une incision conjonctivale (par l’intérieur de la paupière), sans cicatrice visible. L’opération est réalisée sous anesthésie locale potentialisée en ambulatoire.

Les suites sont marquées par une période d’œdème post opératoire et la nécessité de lubrifier l’œil avec des larmes artificielles, des gels ou de la pommade.

Malpositions palpébrales congénitales de l’enfant

Le ptosis n’est pas la seule anomalie congénitale chez l’enfant pouvant bénéficier d’une réparation.  La paupière supérieure peut se trouver à l’inverse trop haute (rétraction congénitale de la paupière supérieure). Les anomalies de longueur des paupières constituent l’euryblépharon, source de larmoiement et d’irritation. L’entropion congénital (paupière inférieure ou supérieure) entraine une irritation de la surface de l’œil par les cils. L’épiblépharon constitue une forme moins évoluée d’entropion inférieur mais parfois très gênante pour l’enfant. Les altérations (dystopie) du canthus interne prennent la forme d’un épicanthus (repli de peau entre la paupière supérieure et la paupière inférieure) ou de télécanthus en cas d’écartement exagéré entre les deux angles internes. Les dystopies du canthus externe (anomalie d’angulation de la paupière) peuvent également bénéficier d’une chirurgie.

ECTROPION

L’ectropion est une éversion du bord libre de la paupière inférieure. Cela entraine une perte de contact entre la face interne de la paupière inférieure et le globe oculaire. Il en résulte un inconfort avec une possible irritation oculaire, rougeur, photophobie (gêne à la lumière) et un larmoiement très fréquent qui aggrave la bascule de la paupière.

L’origine de l’ectropion peut être :

– involutionnelle c’est-à-dire liée à l’âge,

– secondaire à une rétraction de la peau de la paupière : dermatose chronique, traumatisme ou post opératoire (ectropion cicatriciel),

– d’ordre paralytique avec une paralysie du muscle orbiculaire qui ne peut plus assurer la bonne position de la paupière.

Le traitement est le plus souvent chirurgical, avec une préparation médicale préalable à l’opération. Les modalités précises de la chirurgie seront détaillées lors de la consultation.

Trichiasis

Le trichiasis est une orientation anormale d’un ou plusieurs cils responsable d’une irritation de la surface oculaire. Il peut être secondaire à un traumatisme, une chirurgie, à une inflammation chronique du bord libre de la paupière ou totalement idiopathique (sans origine retrouvée).

Le traitement du trichiasis débute en général par une épilation sélective du ou des cils concernés. En cas de récidive, un traitement conservateur ou destructeur des cils peut être envisagé.

Il est proposé en fonction de l’importance du trichiasis et de sa localisation, sous anesthésie locale potentialisée, en ambulatoire.

La caractéristique de cette pathologie est la possibilité de récidive et d’extension qui peuvent nécessiter des reprises chirurgicales.

Chalazion et orgelet

Le chalazion est causé par l’inflammation puis la dilatation d’une des glandes lipidiques (glandes de meibomius) responsable de la production de lipides entrant dans la constitution des larmes.

Le traitement initial est médical et constitue en l’application de pommade anti-inflammatoires (à base de cortisone) et de compresses chaudes et froides en alternance.

Il persiste parfois une zone kystique ou granulome inflammatoire qui peut avoir un développement avec extension sous la peau, sous la conjonctive, ou encore au voisinage de régions nobles comme la marge ciliaire, la région lacrymale ou des muscles des paupières.

En cas de persistance, une exérèse chirurgicale indolore peut être indiquée, sous anesthésie locale potentialisée ou sous anesthésie gènèrale chez l’enfant. Cette intervention ne laisse pratiquement pas de cicatrice à terme et permet l’analyse histologique de la lésion.

Altérations du regard liées à la thyroïde

L’altération du regard  liée à l’anomalie fonctionnelle de la thyroïde (appelé orbitopathie dysthyroïdienne) regroupe des signes et des symptômes ophtalmologiques qui peuvent résulter d’un dysfonctionnement de la glande thyroïde.

La glande thyroïde, située au niveau du cou, produit des hormones qui aident à réguler le métabolisme du corps humain. Cette glande peut, de façon pathologique, produire trop ou pas assez d’hormones, on parle alors de dysthyroïdie. Il s’agit dans la grande majorité des cas, des patients souffrant d’hyperthyroïdie dans le cadre d’une maladie de Basedow. La prise en charge thérapeutique de la phase aigue est avant tout médicale. Elle vise à préserver la vision et prévenir ou traiter la diplopie. A côté de la prise en charge du problème thyroïdien, le traitement repose principalement sur la corticothérapie et la radiothérapie.

Le traitement chirurgical des complications d’une orbitopathie dysthyroïdienne ne se conçoit qu’au stade de séquelles sur une maladie stabilisée depuis au moins 6 à 12 mois.

Le chirurgien peut être amené à proposer une réparation du regard avec :

– une décompression orbitaire pour la prise en charge de l’exophtalmie

– une chirurgie des muscles oculomoteurs pour la prise en charge d’un potentiel strabisme

– une chirurgie des paupières pour la prise en charge d’une rétraction palpébrale (supérieure ou inférieure), ou de poches palpébrales (supérieures ou inférieures).

Chirurgie mutilante du globe oculaire

Il est parfois souhaitable ou nécessaire, en dernier recours, de réaliser un geste chirurgical débouchant sur l’amputation d’un œil.

Les principales indications sont :

• la présence d’une importante tumeur intra oculaire (principalement un mélanome choroïdien)
• un œil qui ne voit plus, qui est douloureux en permanence ou qui est inesthétique (suite à un traumatisme, de multiples interventions chirurgicales, une malformation congénitale, une maladie de l’œil).

Quelle que soit la technique chirurgicale utilisée, le but de cette intervention est de retirer l’œil (énucléation) ou son contenu (éviscération) et de remplacer la perte de volume par un implant biocolonisable (afin qu’il soit mieux intégré et toléré par l’organisme). Dans certains cas un implant ne peut être mis en place et il est le plus souvent remplacé par une greffe dermo-graisseuse (prélevée au niveau de l’abdomen).

Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale lors d’une courte hospitalisation de 24  heures.

Quatre à six semaines après l’intervention, une prothèse oculaire pourra être adaptée afin d’obtenir une symétrie la meilleure possible avec l’œil controlatéral. Cette adaptation est effectuée en plusieurs étapes par un oculariste (prothésiste oculaire).

Ensuite, des contrôles réguliers effectués chez l’oculariste (en général une à deux fois par an) seront nécessaires pour réaliser un polissage et s’assurer de la bonne tolérance de la prothèse.

Les risques et complications à court terme sont rares et sont principalement représentés par l’infection et d’exposition de l’implant. Les complications tardives sont plus fréquentes et rentrent en général dans le cadre du syndrome post-énucléation/éviscération (reconstruction cosmétique de cavité après chirurgie mutilante).

Reconstruction cosmétique après chirurgie mutilante

Une reconstruction de la cavité orbitaire est parfois nécessaire après une chirurgie mutilante du type éviscération ou énucléation. Les problèmes posés peuvent être un inconfort, une instabilité de la prothèse ou une disgrâce esthétique. L’intervention chirurgicale a pour but d’embellir le regard.

Cela concerne :

• l’énophtalmie ou déficit du volume orbitaire (aspect d’œil creux)
• la rétraction du sac conjonctival (entrainant une difficulté d’adaptation de la prothèse)
• l’exposition de l’implant orbitaire (source de sécrétions abondantes)
• la malposition palpébrale
• les troubles de contention de la prothèse (en général, lié aux malpositions palpébrales)

La prise en charge est chirurgicale et doit s’adapter à chaque cas particulier.

Souvent, un plan de traitement spécifique à chaque cas est établi en fonction de la pathologie en présence. Dans l’ensemble, plusieurs étapes opératoires sont nécessaires, effectuées à quelques semaines ou mois d’intervalle, en collaboration étroite avec l’oculariste.